Tweens Time




Fiche d'information/inscription

pour “Fris taalbad Nederlands”
de TweensTime à Orchimont du 6 au 12 août 2017

N° d'entreprise 0500.723.601
Nijverheidsstraat 50, 9950 Waarschoot
Tél.: 09/378 48 28  GSM: 0032/473 22 54 94 (français)
Tel.: 09/335 56 65   GSM: 0032/472 46 51 68 (Nederlands)

 

 

 

 

 

Données de l'enfant participant

Prénom et nom: Obligatoire.
Date de naissance: obligatoire.incorecte.
Nom et prénom de la mère: obligatoire
Nom et prénom du père: obligatoire.
Adresse de l'enfant: Een waarde is verplicht.
Adresse e-mail mère: obligatoire.Ongeldige notatie.
Téléphone (travail) mère: obligatoire.
Adres e-mail père: obligatoire.Ongeldige notatie.
Téléphone (travail) père: Een waarde is verplicht.
Personne à contacter en cas d'indisponibilité des parents (nom, relation): Een waarde is verplicht.
Téléphone/GSM personne de contact: obligatoire.
Nom et adresse de l'école + année scolaire: obligatoire.
Niveau de natation: obligatoire.
Médecin traitant , téléphone: Een waarde is verplicht.
Médication journalière?
Allergies (alimentaires, médicales...)?
Spécifiez
Obligatoire.
Soins spéciaux?
Alimentation: Régime? Spécifiez
obligatoire.
Je confirme avoir lu les règles et signé le document "Demande d’autorisation d’utilisation de l’image d’une personne"